Обучение

Сейчас на сайте

Сейчас 26 гостей онлайн
Vkontakte

Yandex Metrika

Яндекс.Метрика
РЕКОМПРЕССИЯ В ВОДЕ

Если нет возможности немедленно транспортировать пострадавшего в барокамеру, можно провести лечебную рекомпрессию в воде - здесь-же, на месте погружения. Сам пострадавший может взять на судне запасной комплект SCUBA и снова уйти на глубину, а затем потихонечку оттуда выбираться. Можно посигналить партнеру или страхующему, чтобы они спустили на конце дополнительный комплект или не поленились и доставили аппарат собственноручно.

Этот метод запрещен любительскими федерациями, отвергается многими специалистами и не одобряется многими операторами барокамер и спецфизиологами. Рекомпрессия в воде строго не рекомендована такими уважаемыми организациями, как PADI и DAN (Divers Alert Network). На всех рекреационных курсах неустанно повторяют: рекомпрессия в воде недопустима! Если человеку плохо, его срочно нужно везти в барокамеру, подключив к источнику чистого кислорода.

Но практика применения рекомпрессии в воде говорит об обратном. Её часто используют профессиональные ловцы моллюсков, жемчуга и кораллов в Австралии и на Гавайях. Многии из тех, кто пережил серьёзные костно-мышечные формы ДКБ в результате многократных глубоководных погружений за своей добычей, были бы прикованы к инвалидной коляске или вообще не выжили, если бы не совершили немедленного рекомпрессионного погружения сразу после того, как ощутили симптомы ДКБ. А что было бы с ними, если бы окружающие испугались ответственности и покорно повиновались общепринятым правилам? Сейчас этого уже не узнать. Вполне понятно опасение противников рекомпрессии в воде (далее РВ) помещать пострадавшего в не контролируемую ситуацию под воду, где есть риск переохлаждения, опасность расходования воздуха до окончании баротерапии, риск усугубления ДКБ и прочее. Но недавно, наиболее продвинутые специализированные лаборатории обнародовали три формально обоснованные метода РВ, уже отработанных на практике. Все они включают длительную декомпрессионную остановку на 9 и 6 метрах с дыханием нитроксом и чистым кислородом.

Существует множество негативных факторов, сопровождающих РВ и отрицательно воздействующих на пострадавшего, которые были к тому же преувеличенны подводным сообществом. К таким недостаткам РВ в первую очередь относят риск утопления: в зависимости от тяжести симптомов ДКБ, пострадавший может ненадёжно держать во рту регулятор. Но даже если он в сознании и привычно дышит через регулятор, всё же риск утопления под водой больше, чем на борту катера. Во-вторых, общение под водой весьма ограничено и сводится к набору сигналов, не всегда полно и точно описывающих весь букет ощущений, испытываемых пострадавшим. В-третьих, под водой возникает опасность переохлаждения -- ведь лечебную рекомпрессию приходится проводить довольно продолжительное время. Гипотермия приводит к сжатию подкожных сосудов, что замедляет рассыщение азотом. Хотя активное движение согревает человека и расширяет сосуды, это также приводит к образованию азотных пузырьков в крови. Существуют также «местные» неудобства связанные с ядовитыми медузами, акулами, приливно-отливными течениями, неожиданно возникающими штормами, ливнями и другими особенностями окружающей среды. При использовании чистого кислорода или высокопроцентного нитрокса высокое парциальное давление кислорода может привести к СЦНС (синдрома центральной нервной системы), проявляющегося в первую очередь судорогами, из-за которых регулятор может выпасть изо рта. И, наконец, ещё один недостаток РВ - неполное осознание пострадавшим симптомов ДКБ из-за эффекта погружения тела в воду: постоянный контакт кожи с водой притупляет ощущения локального онемения, боли, раздражительности кожи и т.д., что затрудняет и без того проблематичную диагностику.

Мы насчитали так много недостатков РВ, что возникает вопрос: зачем она? Может, правы её противники, и место пострадавшего - на больничной койке в барокамере? Преимущества РВ только два, но они перекрывают весь длинный перечень отрицательных эффектов. Первое - эффективное и, главное, немедленное уменьшение и выведение из организма азотных пузырьков. Ведь любая транспортировка в барокамеру занимает более или менее продолжительное время, в течение которого состояние пострадавшего будет неминуемо ухудшаться. Конечно, если ЧП произошло в получасе хода до ближайшей барокамеры, сомневаться нечего, но этот идеальный вариант возможен довольно редко. Значительно чаще пациенту приходится ждать вертолёта несколько часов, а потом ещё столько же лететь - тем временем ДКБ примет угрожающую для жизни форму и может вызвать необратимые изменения в тканях организма.

Характерен случай, который произошёл в Египте со швейцарскими дайверами весной 2000 г. Группа совершала дайв-сафари по стандартному южному маршруту. У рифа Эльфинстоун, известному обрывистыми стенами, большой глубиной и быстрыми течениями, одного из дайверов вынесло на поверхность, и у него развились признаки лёгкой формы ДКБ. Вместо того чтобы немедленно опустить его для рекомпресси на глубину 5–6 м., швейцарцы - законопослушные граждане - вызвали по радио вертолёт из Хургады и принялись ждать. Они прождали два часа и связались снова: им ответили, что вертолёт вылетает. Прошло ещё два часа -- железной птицы (или, если угодно, стрекозы) не видать. Тогда они связались снова и получили ответ, что не могут найти вертолётчика, но скоро найдут обязательно. Ещё через три часа оказалось, что необходимо специальное разрешение, которое уже подписывают, а к ночи выяснилось, что вертолёт вообще несправен. Меж тем пострадавшему становилось всё хуже и хуже, и лёгкая поначалу ДКБ развилась в костно-мышечную форму. Товарищи вызвали Каир, и тот ответил, что вертолёт вылетит через пять минут. Но через пять минут он не вылетел, равно как и через два часа, а потом ещё через три, а к утру оказалось, что он тоже небоеспособен. К рассвету следующего дня приняли решение идти в ближайшую гавань Марса Галеб и оттуда самим везти пациента в хургадинскую барокамеру. Судно снялось с якоря и через два с половиной часа подошло к порту. Ещё через 4 часа жуткой пыльной дороги несчастный наконец-то попал в барокамеру. К этому моменту он уже был разбит параличом и едва дышал. В барокамере его подлечили и отправили домой в Швейцарию для завершения курса лечения, потому что возможности местных врачей не годились для столь сложного случая. В самолёте несчастному стало плохо и его, еле живого, прямо из аэропорта привезли в бароцентр, где он и пробыл два месяца. У него развился острый остеонекроз, многие ткани были необратимо повреждены большими скоплениями пузырей. Сегодня он прикован к инвалидной коляске, но врачи смотрят в будущее с оптимизмом и обещают поставить его на ноги. На лечение ушло несколько месяцев, десятки тысяч долларов и великое множество нервных клеток. И всё это несчастье можно было предотвратить простым повторным погружением на 5–6 метров для рекомпрессии! Пример очень поучительный и показывает всю гигантскую пропасть между идеальной теорией в книжках и практикой в реальных условиях. Возможно, если бы описанное случилось во Флориде или Сан-Диего, всё произошло бы, как в учебниках: через пять минут за пострадавшим прибыл бы вертолёт DAN, спасатели Малибу с красивыми фигурами тут же за две минуты привели бы его в чувство, а ещё через 5 минут он уже лечился бы в барокамере под контролем лучших специалистов с ослепительными улыбками на лицах…

Ведущие физиологи утверждают, что немедленная рекомпрессия не позже чем через 5 мин после всплытия существенна для быстрого устранения пока ещё мелких (около 100 микрометров в диаметре) пузырьков. Она поможет не допустить формирования крупных пузырей, повреждения тканей, разрушения сосудов и нарушения кровообращения - т.е. всего того, что обязательно успевает произойти во время транспортировки в барокамеру. Если же при этом пострадавший дышит кислородом, то рассыщение азотом значительно быстрее и эффективнее.

В настоящее время разработаны и применяются на практике три официальных метода РВ.

Первый - так называемый «Австралийский метод» -- опубликован в 1976 г. Он заключается в проведении декомпрессионной остановки на глубине 9 метров на 30–90 минут (в зависимости от тяжести ДКБ) и в постепенном подъёме на поверхность с постоянной скоростью 1 метр за 12 мин. При этом пострадавший дышит чистым кислородом через полнолицевую маску -- дабы избежать выпадения регулятора изо рта в случае кислородных судорог.   Метод ВМФ США, предложенный в 1985 г. и поддерживаемый TDI, сходен с предыдущим: остановка на 9 метрах в течение 60 минут в случае костно-мышечной формы ДКБ и 90 минут при нейрологической, затем останановки на 6 метрах и 3 метрах общей продолжительностью 60 минут, при этом дыхание чистым кислородом из ребризера или полнолицевой маски.

«Гавайский метод», с 1986 г. применяемый гавайскими глубоководными легко-водолазами и охотниками за чёрным кораллом, похож на австралийский, но в дополнение включает спуск на глубину, на 9 метров превышающую ту, где исчезают симптомы ДКБ (при этом, максимальная глубина лечебного спуска 50 м), затем замедляющийся подъём до 9 метров и часовая декомпрессионная остановка при дыхании чистым кислородом.

Официальная статистика свидетельствует, что из 527 зарегистрированных случаев проведения РВ 462 закончились полным исчезновением симптомов ДКБ; в 14 случаях симптомы значительно ослабели, но всё же оставались и требовали завершения лечения в барокамере. Никто из пострадавших не жаловался на ухудшение состояния под водой -- если ДКБ не исчезала вовсе, то, по крайней мере, приобретала более мягкую форму. Самое смешное, что декомпрессия практически во всех зарегистрированных случаях РВ проводилась на сжатом воздухе: грубо говоря, заболевшие просто брали свежие аппараты и немедленно уходили под воду для рассыщения. Никто из них и не подозревал о существовании научно обоснованных методов РВ, которые сделали бы их лечение ещё более эффективным и надёжным.

Ниже описано лишь несколько случаев из тысяч реальных случаев, имевших место быть в 1999 году в разных концах земного шара.

ХРОНИКА ПРОИСШЕСТВИЙ
  • Гавайи. Четыре рыбака работали парами на глубине 60 м. Каждая пара совершала по два погружения на одном месте. У обоих членов второй пары проявились признаки тяжёлой нейрологической ДКБ после выхода на поверхность. Капитан катера начал движение к барокамере ВМФ, находившейся в полутора часах от места происшествия: полчаса на катере, а затем час на вертолёте. Один из пострадавших вдруг отказался ехать в барокамеру и предпочёл пройти РВ. Он взял два полных баллона и, сказав капитану, чтобы тот забрал его после того, как отвезёт его товарища в барокамеру, перевалился через борт и исчез в волнах. Он ушёл на глубину 10 метров и начал декомпрессию. Через два часа капитан подобрал его в том же месте, уже здорового, без каких-либо признаков ДКБ. Его товарищ умер от ДКБ в вертолёте по пути в барокамеру…
  • Гавайи. Совершая одиночное погружение на 60 метров, дайвер запутался в верёвках и питомзах. Распутываясь и освобождаясь, он превысил запланированное время на дне более чем на 10 минут и израсходовал воздух, который намеревался использовать для декомпрессии. Начав всплытие, он с ужасом обнаружил, что якорь сорвало и якорного конца на положенном месте нет. На пределе видимости подводник заметил якорь на конце, волочившийся по дну, и быстро нагнал его -- всё это на глубине 18 м. Тем временем его компьютер тревожно показывал декомпрессионный «потолок» на глубине 21 метр, а манометр сигналил, что баллон уже практически пуст. Дайвер медленно поднялся на поверхность и быстро объяснил, в чём дело, страхующему товарищу. Пока тот спешно прилаживал регулятор к полноценному баллону, пострадавший почувствовал сильное головокружение и помутнение зрения. Схватив второй баллон под мышку, он быстро ушёл вниз, почти теряя сознание. Опустившись на глубину 24 метра, он восстановил ясность сознания и оставался в 3 метрах под декомпрессионным «потолком», рекомендованным его компьютером. Несмотря на то, что он выдышал второй баллон и поднялся на борт до момента полного рассыщения, рассчитанного компьютером, никакие симптомы ДКБ не проявились.
  • Центральная Пацифика. Дайвер совершал декомрессионную остановку после погружения на 60 метров, когда заметил огромную и весьма возбуждённую тигровую акулу. Он был опытным подводником и хладнокровно продолжал декомпрессию, опасаясь ДКБ больше, чем атаки. Однако, когда акула стала нарезать круги между ним и катером, он пересмотрел своё мнение, прервал декомпрессию, быстро всплыл на поверхность и приказал удивлённому матросу немедля сниматься с якоря и переходить на мелководье. К тому времени, как они бросили якорь в мелководной лагуне, дайвер уже почувствовал нарастающую боль и онемение в левом плече. Он прыгнул в воду с полным баллоном и прошёл длительную РВ, полностью освободившись от признаков ДКБ.
  • Австралия. После некоторого времени на 65 метрах у подводницы вдруг начал барахлить компенсатор, что привело к потере плавучести и быстрому расходованию воздуха. К тому же она запуталась в спусковом лине, тем самым ещё продлив своё пребывание на глубине. Она и её партнёр стали быстро подниматься и уже у поверхности встретили группу товарищей, только начинавших спуск. Они попытались взять у них воздух для декомпрессии, но не смогли справиться с передутым желетом, и их выбросило на поверхность. Через 4 минуты оба спустились на 6 метров и дышали кислородом в течении получаса, а затем ещё полчаса дышали кислородом на глубине 3м. Во время РВ рядом находились два наблюдателя для страховки. После выхода из воды никаких симптомов ДКБ у них не было. Тем не менее обоих отвезли в барокамеру и провели краткий лечебный курс. По всей видимости, если бы не немедленная РВ, всё могло закончиться значительно хуже…
  • Северная Австралия. После повторного погружения на 40 метров дайвер прервал декомпрессию из-за агрессивного поведения большой тигровой акулы. Через несколько минут после выхода на катер он почувствовал боль в спине, прогрессирующую раскоординацию и онемение конечностей. После безуспешной короткой (!) попытки РВ на сжатом воздухе его решили транспортировать в больницу, куда он прибыл через 36 часов после происшествия. В госпитале ему ничем не смогли помочь, а доставить его в ближайшую барокамеру оказалось невозможным из-за шторма. К тому времени потерпевший уже не мог передвигаться, что указывало на поражение как головного, так и спинного мозга. Тогда пациента опустили на глубину 8 метров, где он дышал чистым кислородом в течение 2 часов, а затем подвергли РВ по австралийскому методу. После неё все симптомы ДКБ исчезли. Данный случай демонстрирует эффективность грамотно проведённой РВ даже спустя длительное время после нарушения декомпрессионного режима.
  • Соломоновы острова. Несмотря на 8 минут декомпрессии после 15–минутного погружения на 40 метров, подводница испытывала тяжёлые симптомы нейрологической ДКБ: нарушение дыхания, онемение, сильные головные боли, кратковременные отключения сознания, спазмы в нижней части живота. После 3 часов дыхания чистым кислородом на борту катера состояние не улучшилось. Пострадавшую подвергли РВ по австралийскому методу, и уже через 15 минут её состояние резко улучшилось, а спустя час все симптомы исчезли.

Ботани Бэй, Австралия. У подводницы на глубине закончился воздух из-за сбоя в работе оборудования. Она потеряла контроль и вылетела на поверхность после 18–минутного плавания на 64-метровой глубине, пропустив 44 минуты декомпрессии. В течение пяти минут спасательная команда вернула её в воду для РВ: 30 минут кислородной декомпрессии на 6 метрах и 30 минут на 3 м. На поверхность она была поднята без видимых симптомов ДКБ. На всякий случай её переправили в гипербарический центр. У пострадавшей наблюдались лёгкие симптомы нейрологической ДКБ. После 3–х дневного лечения её выписали без существенных симптомов. Авторитетные медики - гипербаристы подтвердили, что состояние пострадавшей было бы гораздо хуже, если бы не подводная терапия на месте.

А вот случай с прямо противоположным результатом, говорящий о том, что РВ - дело хорошее, но только при наличии опыта и грамотного плана.

  • Сассекс, Англия. Группа опытных дайверов исследовала затонувшее судно на глубине 65 м. После 20–минутного погружения и 40 минут декомпрессии двое членов команды пожаловались на незаконченную декомпрессию. Они поднялись на борт вместе со всеми, поменяли баллоны и тут же снова прыгнули в воду для РВ. На катер они не вернулись, и их тела были обнаружены лишь через две недели. Что с ними случилось остаётся загадкой. Предполагают, что они утонули из-за развившейся нейрологической формы ДКБ.

Итак, несколько приведённых отрывков из обширной гипербарической литературы и отчётов водолазных спасательных служб мира показывают, насколько эффективна может быть РВ. Но, поскольку в международном рекреационном дайвинг-сообществе всё ещё действует догма о её недопустимости, решение провести РВ означает готовность отвечать за последствия и психологическую смелость. Уж куда проще связаться по радио с компетентными органами и терпеливо ждать помощи - хотя бы всё по букве закона! Но если пострадавший - близкий вам человек, сможете ли вы спокойно смотреть, как усиливаются симптомы ДКБ, как его корёжит и как он мучается от боли? Особенно это касается технодайверов, поскольку глубоководные погружения, к сожалению, заканчиваются ДКБ значительно чаще, чем рекреационные - и это естественно, ведь глубины и степень риска совершенно другие!

Каждый, кто принимает решение о проведении РВ, обязан учитывать полный букет факторов окружающей среды: расстояние до ближайшей барокамеры («А может, как-нибудь довезём?..»), температуру воды, течения, волнения на поверхности, а первую очередь состояние самого пострадавшего, как физическое, так и психологическое. Если пациент боится снова прыгать в воду, ни в коем случае нельзя его туда отправлять - это можно сделать, только если он сам предлагает или с готовностью соглашается совершить РВ. Пожалуй, это единственное противопоказание РВ. Всё остальное не так важно.

Холод? Но если человек долго плавал и заработал ДКБ, значит, он хорошо термоизолирован и, скорее всего, одет в сухой костюм - значит, лишние час-два под водой его не заморозят. Если пострадавший одет в тонкий костюмчик, значит, и степень ДКБ очень лёгкая, и много времени РВ не потребует. Напоминаю, что мы беседуем именно о рекомпрессии - т.е. о лечении при уже возникших симптомах ДКБ, а не о профилактических мерах, которые многие любители принимают так, на всякий случай, если не успевают сделать остановку безопасности или пропускают трёхминутную остановку на 3 метрах, которую показывает их «алладин».

Другой серьёзный фактор, не располагающий к РВ по всем правилам, - вероятность возникновения судорог СЦНС. Дыхание чистым кислородом на глубине 9 метров приводит к повышению парциального давления кислорода в организме до 1,9 атм., что выше допустимых норм. Да, такая опасность существует, поэтому рядом с пострадавшим всегда должен находиться по крайней мере один наблюдатель, и если есть возможность, дыхание должно производиться из полнолицевой маски - во избежании выпадения регулятора изо рта. Чтобы устранить этот риск, можно модифицировать предложенные формальные методы РВ и поступиться их эффективностью ради общей безопасности: осуществлять декомпрессионное дыхание не кислородом, а нитроксом или, на худой конец, воздухом.

Рекомпрессия в воде ни в коем случае не должна рассматриваться как альтернатива квалифицированному лечению в барокамере, но если последняя находится в нескольких часах следования от места происшествия, РВ может значительно уменьшить и даже устранить признаки ДКБ. Без сомнения, человек, страдающий от серьёзных симптомов ДКБ, значительно лучше чувствует себя в тёплой комфортной обстановке барокамеры под наблюдением квалифицированных врачей, чем болтаясь на верёвке под катером, тоскливо пуская пузыри в толще воды. С другой стороны, квалифицированный персонал DANа или операторы барокамер на Лазурном берегу Франции сильно отличаются от их коллег где-нибудь на банановых островах или в глухих уголках Красного моря… Вот тогда лично я предпочёл бы пройти РВ, чем отдаться в руки сомнительных специалистов… Впрочем, это личное дело каждого: как говорил наш великий биохимик, академик Северин, «всё от всего зависит» . . .

Взято из открытых источников в Интернете